血管內亞低溫治療

作者:南方醫院  2014-11-13 20:00
[摘要]利用人工方法將機體體溫降至28~35℃輕中度低溫稱為亞低溫。1938年,美國神經外科醫生TempleFay等首先把亞低溫治療應用于臨床。

血管內亞低溫治療

         什么是亞低溫?
         利用人工方法將機體體溫降至28~35℃輕中度低溫稱為亞低溫。1938年,美國神經外科醫生TempleFay等首先把亞低溫治療應用于臨床。因30℃以下對人體損害較大,目前實驗及臨床研究常用溫度為30~35℃,現有研究證明亞低溫可有效保護血-腦屏障,降低腦氧耗量,減輕腦水腫以及抑制內源性有害因子生成、釋放,改善傷者預后,因而成為新興的腦保護措施。

        什么是血管內亞低溫治療?
        目前人工降溫方法有多種,現有臨床研究多采用全身體表降溫方法,如通過冰毯、酒精擦浴、體表大血管走行部位(如腹股溝、腋窩和頸部等來誘導和維持體溫;也有采用頭部重點低溫全身亞低溫的方法,如冰帽或半導體貼敷式降溫等。這些亞低溫誘導方法雖然能達到目標溫度,但操作過程繁瑣、誘導過程較長,大多需要 3~8h 才能達到目標溫度,并且維持和控制目標溫度方面也存在較大困難,通常出現溫度波動范圍大。因此,在亞低溫治療的臨床具體實施中,如何迅速實現低溫誘導、準確可靠地維持溫度以及控制復溫過程的速度,是值得考慮的問題,近年來發展起來的血管內熱交換降溫技術(endovascular heat exchange cooling)得到臨床關注。
        血管內熱交換降溫技術的工作原理是采用介入方法將溫度控制導管插入人體深靜脈內(如經鎖骨下靜脈至上腔靜脈,或經股靜脈至下腔靜脈),直接對血液進行降溫/復溫。我科采用的是目前國際上最先進的Cool Gard3000血管內熱交換控制儀。這一系統由四部分組成,包括具有降溫作用的體外機、密閉式導管、插入深靜脈內具有熱交換作用的Icy管及帶有中心體溫探頭的導尿管。CoolGard 溫度控制系統和導管構成了一個封閉的循環系統,冷卻鹽水不會進入到患者的循環血液中。它的特點是降溫迅速可靠,創傷較體外循環降溫小,臨床經驗標明該系統降溫速度平均達到 3.0-6.0℃/h,溫度控制精確度為 0.1℃。
        擁有一支以學科帶頭人潘速躍教授為負責人的醫護隊伍,建立了一套完整的血管內亞低溫治療操作流程。自2007年開展血管內亞低溫治療以來,目前已治療患者10余例,取得滿意臨床效果。

         血管內亞低溫治療臨床應用
        急性嚴重腦缺血疾病包括各種原因導致的心跳呼吸驟停、腦中風、特重型顱腦傷等重大疾病,是十分常見的臨床疾病,也是導致人類死殘的主要原因,目前缺乏十分有效的治療手段。國內外實驗研究發現,腦溫每降低1℃,腦細胞代謝和耗能降低5%左右;當腦溫從36℃下降至16℃時,腦細胞代謝和耗能幾乎處于停止狀態,此時,腦神經元在無血無氧條件下可以較長時間存活,腦缺血導致的病理損害也得到有效阻斷,可以達到保護和治療腦神經細胞的條件。
研究發現,心跳呼吸驟停、腦中風、特重型顱腦傷等患者大腦缺血缺氧的極限可能只有10分鐘,如果能最短時間內內采取有效的低溫冷凍、恢復供血供氧等技術,病人死亡率及重度致殘率有望下降。
        我科根據國內外現有臨床研究發現血管內壓低溫對治療下列疾病帶來新的希望:
       1. 心肺復蘇后腦病
心跳驟停死亡率高,部分存活者因中樞神經系統嚴重損害而給家庭及社會增加了極大的負擔,早期去除病因后的腦保護治療對患者的預后至關重要,研究發現盡早實施亞低溫治療可以增加腦復蘇成功率。
       2.惡性顱高壓
正常顱壓成人6.0~13.0mmHg (80-180mmH2O),輕度顱內高壓:14~20mmHg(200-274mmH2O),中度顱內高壓:20~40mmHg(274-548mmH2O),重度顱內高壓:>40mmHg(548mmH2O)。如果顱高壓控制不良產生嚴重后果,發生腦疝,導致病人死亡。
        許多中樞神經系統病變可引起顱高壓:1.顱腦損傷2.顱內腫瘤3.顱內感染 4.腦血管疾病5.顱腦先天性疾病6.腦缺氧。目前常用治療方法:1)去除病因:腫瘤切除;分流術;2)藥物脫水降顱壓:甘露醇,甘油果糖,速尿,血漿,白蛋白,糖皮質激素等;3)腦脊液外引流4)外科去骨瓣。
       臨床許多疾病可導致彌漫性顱內壓增高,上述保守治療效果差,而外科手術治療損傷較大,且許多患者常常因病情嚴重而失去治療時機。血管內亞低溫治療公認有效的治療方法。
         2. 大面積腦梗塞
         大面積腦梗塞是由腦動脈主干阻塞所致,CT呈現大片狀低密度陰影,多為腦葉或跨腦葉分布,腦組織損害范圍較大,臨床上除表現腦梗塞的一般癥狀外,還伴有意識障礙及顱內壓增高,預后差,死亡率高致殘率高。亞低溫對急性大面積腦梗塞具有確切的保護作用。
       3. 其他疾?。?/strong>惡性癲癇持續狀態;中署患者者中昏迷、昏睡或嗜睡可用于控制體溫;惡性綜合征患者中發生昏迷、或昏睡或嗜睡均可用于控制體溫。

典型病例:
       朱某某,男,26歲,河南籍,于2008年11月23日因四肢抽搐伴意識障礙5天至外院重癥ICU救治,治療過程中病情未有好轉,顱內壓升高,并發生腦疝,呼吸、血壓極不穩定,經搶救24小時腦疝未糾正,且神經外科的會診意見也表示外科手術效果不佳,該病人性命危在旦夕,醫院告知家屬治療效果極差,生還希望渺茫。為挽救病人的生命,家屬抱一絲希望將其轉入我科NICU。入院時呈深昏迷狀態,雙側瞳孔不等大,右側6mm、左側4mm,對光反射均消失,痛刺激無反應,無自主呼吸,四肢持續抽搐。入院診斷為病毒性腦膜腦炎、癲癇持續狀態、腦疝,科主任給予高度重視,立即組織人員全力搶救,入科后立即行血管內亞低溫治療及有創顱內壓監測,同時配合抗病毒,抗癲癇及對癥支持處理,在全體醫護人員及其家屬的共同努力下,患者住院12天后生命體征漸漸好轉,癲癇持續狀態也得到了一定的控制,神經系統癥狀體征逐漸好轉。住院50天患者已無明顯癲癇發作,更為讓全體醫護人員以及家屬感到驚喜的是,患者漸漸恢復了部分知覺,可對痛刺激有定位體征,四肢已可抬離床面。2009年2月16日,在72天的治療后,患者病情穩定,轉回當地醫院繼續康復治療。目前患者已能與家屬簡單交流。


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